卢微波医生的科普号

http://news.163.com/17/0223/08/CDUQKCL500014AEE.html

http://news.163.com/17/0217/07/CDFA5H0B00014AEE.html

拇外翻俗称大脚骨，英文名Hallux Valgus,这是足部非常常见的一种畸形，主要表现为足拇（踇）趾向小趾方向倾斜，医学上称外翻，如果角度大于15度就称为拇（踇）外翻。中国封建社会时因为审美观的原因，女性裹足非常普遍，导致当时几乎所有女性都存在拇外翻畸形。现代女性的高跟鞋，尤其是前端又窄又尖的种类，有类似裹足特征，所以也促进了拇外翻的发生。拇外翻具体病因目前还不完全清楚，但鞋的影响和遗传因素与其发生有相性关，拇外翻如下图：拇外翻畸形主要引起以下常见不适。其一，第1跖趾关节内侧局部隆起，局部红肿疼痛，医学上称为拇囊炎，长期局部炎症刺激导致局部骨增生，骨增生又导致局部炎症更严重的恶性循环。其二，因前足负重转移导致前足掌下负重增加，局部胼胝形成（俗称茧子），行走时前足掌底疼痛难忍，医学称为跖痛症。其三，部分患者因拇趾外翻导致其它足趾受挤压引起爪形畸形或锤状趾畸形，均引起足趾疼痛不适。拇囊炎如下图：跖痛症可见足掌前侧胼胝形成如下图：那么拇外翻怎么治疗呢？首先考虑保守治疗，一般建议穿宽松的鞋，鞋底要柔软并且较厚，一种常用保守方法是让疼痛的地方负重轻些，如：前足胼胝形成（跖痛症），可以在厚鞋垫上对应足底疼痛位置剪个洞，目的是让胼胝区负重轻些。还有就是应用抗炎镇痛药物，热水泡脚改善局部循环，如果经过以上保守效果欠佳，那么建议你来专科门诊就诊，因为很可能需要手术解决了。下面说一下手术治疗，目前国际权威教材（坎贝尔骨科手术学）提供的治疗拇外翻的术式就130余种，为什么有这么多术式，因为临床发现每种术式都有局限性，总是有些患者术后不满意，大家都在寻找一种全能术式能够解决拇外翻所有问题，结果还是找不到，目前医学界认同：拇外翻畸形的差异以及患者症状的差异，需要选用不同的术式才能取得满意疗效。常用术式有：改良Mcbride软组织松解术，Keller矫形术，Akin矫形术，Chevron矫形术,,改良Ludloff矫形术,改良lapidus跖跗融合术,Weil矫形术，跖趾关节融合术、温式微创拇外翻矫形术等矫形方法，具体应用那种术式我们医生要严格测量负重状态下拇外翻角，第一二跖间角，跖骨远端关节角，当然还要拍拇趾籽骨切线位片，了解籽骨脱位情况，最后才能决定应用何种手术方式，专业的问题建议还是交给专业医生做吧！但是并不是所有拇外翻都需要矫正，一般合并疼痛不适症状拇外翻需要矫正，年轻人的重度拇外翻无症状也需要尽早矫正。现在也有部分人为了足部美容做拇外翻矫正手术的，不过手术有创伤，医疗有风险，需要慎重考虑。本文系卢微波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近门诊很多患者扭伤踝关节，我建议石膏固定，患者都睁大眼睛看着我：拍片没有骨折，打石膏干啥，随后我不得不一一解释。因为踝关节除了骨骼，还有韧带，韧带损伤了，需要石膏固定关节来利于韧带的愈合……踝关节是常见的受伤部位，约四分之一的运动损伤发生于踝关节。踝关节周围韧带根据其解剖位置可以分成3组：外侧韧带（跟腓、距腓前、距腓后，其中距腓前又分上支和下支），内侧三角韧带，胫腓联合韧带。其解剖是非常复杂的，专业搞足踝的外科医生也不敢说他把每个韧带都搞清楚了。按照最常用的西点踝关节扭伤分级系统（West Point Sprain Grading System），踝关节的扭伤按严重程度可分为三级：I 级是指距腓前韧带牵拉而功能损失很小，踝关节活动不受限，没有机械不稳定的证据。II 级是指距腓前韧带部分撕裂伴中度的肿胀压痛，有轻至中度的不稳定和功能丢失，踝关节活动受限。III 级是指ATFL±CFL的完全撕裂，伴有严重踝关节肿胀，淤血和功能丧失，踝关节不稳定严重，通常不能负重。注：.前距腓韧带(Auterjor Tolofitular Ligament ATFL)跟腓韧带(Culeaneofibular Ligament CFL)是否打石膏，取决于扭伤是哪个级别。美国骨科学会（AAOS，American Academy of Orthopaedic Surgeons）推荐：II 级、III 级损伤须要制动，石膏或者支具都是制动的方式。那么，实际操作中如何判断扭伤的级别呢？ X 线在骨科主要用来看骨性结构，看不到上述几条韧带的；韧带用 MRI 看是目前相对最准确的，但是由于扫描的方向，断面的方向等原因，从核磁明确判断损伤程度还是有一定难度的。这也就为什么有专业搞踝关节专业的骨科医生出现了；如果你是医生你也许问：除了机器检查，你就不能用查体方式来诊断吗，可是临床上查体有时真的难于实施。患者正痛着的时候，是不会愿意让医生来回玩他的踝关节的，你说我是给你检查也不行，主要是太痛了，检查结果也不客观真实。所以，国外有些书提出麻醉以后进行踝关节检查。然而国内基本上不会去这样做，而是根据一些经验性的标准，尤其青紫肿胀明显或者内外翻的时候严重疼痛，就认为韧带损伤较重，打一石膏利于韧带在正确的位置愈合。经济条件好点的带个踝关节支具当然更好了。也许有的患者会问：对于严重的韧带断裂，难道不应该做手术缝上？理想是这样的，举个例子：马尾巴尖断裂，好缝吗、不好缝。因为韧带往往并不是一个带状，往往是成片状或扇形，完全断裂的很少见，往往是部分撕裂。如果保守治疗没能恢复踝关节稳定性，那就真得需要做手术修补或重建韧带。说了这么多总有点用吧，还是先把踝关节石膏打上吧！作者：卢微波，副主任医师，河南科技大学附属三门峡市中心医院骨科本文系卢微波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

断肢（指）再植术后的患者需积极配合治疗及护理，以下几点需注意。1.绝对卧床7～10天。这是因为吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，甚至导致血栓形成。要求大小便床上解决。2.患肢抬高。一般略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持功能位。 3.绝对禁烟。香烟中的尼古丁会引起小血管痉挛形成血栓，因此必须绝对禁烟。 患者自己及周围人吸烟均会引起血管痉挛甚至导致再植肢体坏死。一般建议术后两个月内不要吸烟。4.放松心情。激动或躁动可以诱发血管痉挛的因素之一，术后患者心理变化与断肢（指）成活相关。容易躁动、激动、冲动的患者往往再植成功率较低。因此尽可能拒绝亲朋好友在术后10天内来探视，尽可能保持病房安静舒适，以免情形波动。5.避免着凉。一般我们会给予烤灯保持患肢（指）周围温度在25度左右。以扩张血管促进血液循环，促进再植肢（指）体成活。若达出院标准，建议制作一棉袖套，保持患肢（指）温度不能过低，同时注意全身保暖。6.饮食方面：创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口愈合，应多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，同时注意补充维生素、铁、钙，纠正贫血，增强抵抗力，促进患处愈合。 此外注意适当多食用瓜果，以防卧床期间形成便秘。7.若出现再植肢（指）体突然苍白，或颜色发暗，或者自觉患肢（指）突然疼痛难忍等不适，及时通知当班医护人员。8.最后祝患者朋友早日康复！

断腕再植,让生活依然很美好——三门峡市中心医院/骨科医院/骨科三病区！2015-04-22陈兆国三门峡市区域医疗联合体2015年的春节，骨科三病区的卢主任接到一个电话，“卢主任你好，我是你的患者曾某某，过年了，提前给你拜个年”。因为这个熟悉的湖北口音，抢救患者的过程，卢主任还是记忆犹新的。三门峡某矿井中煤矿工人曾某某推着煤车继续走着，一块巨大的煤石瞬间从高处跌落，正好砸在曾某的腕部，巨大的力量像刀割一样，使曾某腕部完全分离，腕部的动脉血瞬间喷射而出，求生的本能使他叫道“快救救我”。瞬时10余名工友围绕过来，大家用毛巾加压包扎腕部，以减少出血，工友拿下车把的手掌，在矿区护送下来到三门峡市中心医院急诊科，急诊拍片等处理后急转骨科病房。在科主任的协调下，卢微波副主任主刀，骨科多名医生轮流上阵协助手术，固定骨断端，显微镜下吻合10余根血管，20余根肌腱，两根主要神经，手术历时近7小时，术后再植手部血运良好，持续住院30天，确定断腕再植完全成功。患手现能提一桶水，患者对手部功能恢复满意，并表示近期将来我院取出腕部内固定钢针。目前患者在家养了数十头猪，表示日子过得很美好。

1.怎样预防股骨头坏死的发生？（1）改变长期持续大剂量喝酒习惯。（2）避免应用超剂量或长期不正当使用激素类药物，如果不得不使用时，应该补充维生素的摄入，限制脂质过度摄入，可给予高蛋白饮食，或者应用中药调节脂质代谢水平。河南省洛阳正骨医院髋部疾病研究治疗中心刘又文（3）避免剧烈超负荷的运动，尽量减少髋关节损伤的机会。（4）股骨颈骨折病人术后要早锻炼，晚负重。2.股骨头坏死患者如何自我保护？（1）卧床休息，限制负重，减轻关节囊压力，有助于滑液对软骨的滋养和病变组织的修复，通过休息，可以解除因髋关节的刺激引起的疼痛。（2）牵引预防 借助牵引力量，可以缓解肌肉的痉挛，将股骨头所受的压力降到最小程度，有助于股骨头的塑形。3.股骨头坏死患者在天气变化时应如何保护自己? 大部分股骨头坏死患者在天气变化时病情加重，髋部疼痛难忍，其主要原因是潮湿和寒冷两方面因素；潮湿可造成臀部、腿部等处的皮肤呼吸代谢功能失调，以致局部组织血流缓慢而引起微血管充血、瘀血、渗出增加，使患者的症状加重。因此，在潮湿的条件下，患者除适当活动外，应保持工作和生活环境的干燥，以避免症状加重。寒冷主要是通过对臀部和腿部的血管收缩，而致髋部的瘀血、缺血、水肿等血循环障碍，使患者的病情加重，因此不可在寒冷的地方久坐或睡眠，冬天注意多活动和注意保暖。4.为什么各家医院对治疗股骨头坏死的说法不一样？确切的说，目前股骨头坏死的病因还不是十分清楚，大家对它的认识不一致，导致有很多种不同说法。但这众多说法归根起来不外乎三种：（1）完全靠药物治疗，并保证长期服用此药可以根治。这是一种不科学的虚假、吹嘘的说法，带有一定欺诈性质，不现实，不可信。（2）暂时不用接受任何治疗，想干什么就干什么，任其自由发展，待股骨头完全塌陷后，再行关节置换。或者告诉你晚换不如早换，极力劝你尽早进行人工关节置换。这种说法都是不负责任的。（3）根据疾病不同发展阶段，结合股骨头坏死情况，分期采用不同方法进行有限治疗，这样可以减缓疾病的发展过程，尽量延长手术治疗的时间，如果股骨头彻底塌陷，再行股骨头置换不迟。这是比较科学的方案，也是我们一贯主张的治疗方法。5.治疗过程中为什么有些病人症状减轻，而有些病人症状加重？ 股骨头坏死患者经过系统的治疗，大部分患者临床症状和体征都有所改善，但部分患者所诉说髋关节疼痛加剧，心理压力很大，失去了治疗的信心，但X线显示好转。其实髋关节疼痛不完全标志着病情加重，骨质在修复过程中也会出现这种现象。靠近关节面的坏死骨被吸收，产生酶类和蛋白的分解产物，这些毒素进入关节腔刺激滑膜，便产生了剧烈疼痛。死骨吸收后，疼痛便会减轻消失。6.为什么有些病人在服用正规批号药后，症状减轻，而X线表现上反而不断加重？ 股骨头坏死的治疗是一个综合的过程，在股骨头坏死后用药的过程中股骨头内部一直存在着死骨的吸收和新骨的形成的过程。在用药后，由于疼痛减轻，病人活动量可能加大，使得股骨头所受的应力增加，使得这两个过程都减慢，所以病人可能出现症状减轻，而体征反而不断加重。这是一种正常的情况，一般较少见。常见的就是有些人在看似正规药（包括中成药制剂，祖传秘方等）其中含有止痛药、激素的药物，服用药物后症状明显减轻，但事实上是这些药物起作用，让你暂时不感觉到疼痛了，但是X线表现上反而不断加重。7.为什么有的病人在髋关节活动时，有“咔吧”响声? 当Ⅲ期以上患者的股骨头大块塌陷和伴有关节软骨下坏死骨块裸露，或有碎骨块进出时，活动髋关节会出现“咔吧”等异常响声，并可能出现疼痛等功能障碍，如长时间内治疗不能消失，可做为手术治疗的指征之一。8.股骨头坏死的程度与临床表现不一致是怎么回事？由于患髋关节囊内有无积液，患者对疼痛反应的个体差异，往往表现出对坏死程度表现不一致的现象。无塌陷或塌陷较轻，但关节腔内积液过多，病人会感觉疼痛很重；塌陷较重，病情相对静止，病人因久经疼痛对疼痛耐受力提高，会表现出相对较轻症状。9.得了股骨头坏死后一定会残废吗？股骨头坏死是否会残废与坏死的程度、部位及治疗的情况有明显差别。如果坏死范围较小，治疗及时，没有明显的塌陷情况，完全可以避免最终致残的可能；但是，如果患者不能及时的诊断，乱服用一些含有激素的治疗药物，或者继续大量长期喝酒，进行不正当的活动锻炼，出现大面积的坏死是不可避免的。治疗不当还可以出现塌陷，如果出现后期股骨头塌陷、碎裂，股骨头将变成扁平状失去同心圆结构、关节间隙变小、肢体短缩，髋关节活动明显受限，严重者髋关节功能完全丧失。10.不负重坏死的股骨头就能避免塌陷吗？人们的常规理解，好像卧床休息就是不负重，没有应力的刺激就可以避免塌陷。但是这种理解是不完全正确的。因为人们的肌肉一直处于肌张力收缩状态，它可以给予髋臼和股骨头之间的正常应力。病人在床上进行功能锻炼时，如果进行错误的动作，在肌肉强力牵拉的作用下，股骨头受到的压应力明显增高，出现股骨头塌陷。我们进行了一项219例早中期股骨头坏死患者保守治疗的随访，有27例患者在卧床期间出现了塌陷，占12.33％。11.股骨头坏死患者是否应绝对卧床休息? 许多患者以为患了股骨头坏死不能够负重、就意味着卧床休息，这种想法是不对的。股骨头坏死的形成是各种原因引起的局部缺血，坏死形成后，由于疼痛等原因限制了活动，导致肌肉收缩力下降，关节活动障碍等一系列变化。在此基础上，更减少了活动、这样形成了恶性循环，最终导致局部血液循环障碍，坏死继续发展。由此看来，患病后不活动的思想是错误的、通过活动既改善了血液循环，又可预防并发症的发生，有利于股骨头的修复，但功能活动时注意在不负重的前提下进行，辐度不宜过大，用力不可过猛。12.股骨头坏死患者需要限制活动吗？过分限制下肢活动容易导致肌肉废用性萎缩、骨质疏松等。这又容易加重股骨头坏死。因此最好在不负重的情况下进行一些功能锻炼，如：髋关节悬吊运动、空登车轮、游泳等。13.为什么要采用运动疗法? 对于股骨头缺血性坏死患者，手术治疗只能解决股骨头血液供应，修整头臼之间的适应关系。药物治疗及一些外治法可改善血运，促进骨质修复，却不能恢复各关节的活动度。关节活动度是患者远期生活和工作能力的重要指标。运动疗法可促进局部血肿及渗出物的吸收，减轻水肿，防止肌萎缩，增强肌力。肌肉收缩所产生的生物电有助于钙离子沉积于骨骼，促进骨愈合，防止骨脱钙，关节运动可牵伸关节囊及韧带，防止其短缩，并能促进关节内滑液的分泌与循环，从而预防关节内粘连。运动疗法还可增强身体的新陈代谢，提高免疫力，防止合并症的发生。因此术后及时而合理的应用运动疗法在整个治疗中有不可替代的重要性。14.股骨头坏死病人如何进行功能锻炼？股骨头坏死病人的功能锻炼要贯彻局部与整体、运动与静止相结合的原则，以主动活动为主，被动活动为辅，动作要协调，循序渐进，由小到大，由少到多，逐步增加。应根据股骨头坏死的期、形，骨关节周围软组织的功能受限程度以及体质进行全面分析，选择适宜的站立、坐、卧位锻炼术式及方法。一般以不负重锻炼为主，负重锻炼为辅。15.部分股骨头缺血性坏死患者为何出现患肢长的情况? 一般股骨头缺血性坏死患者晚期都容易出现股骨头塌陷，关节间隙变狭窄，患肢短缩的现象，可部分患者经过一段时间的治疗后反而出现患肢长的情况，引起心理恐慌。其实这种患肢长是一种假像，并不是患肢真正的长度增加了，而是因为髋部疼痛长期维持牵引，腰肌处于不协调，肌张力与收缩力不平衡，使得骨盆倾斜，呈现患肢长的假像，双侧下肢髂前上棘至脚外踝的距离仍是相等或短一点。出现这种现象，不须进行特殊处理，患肢落地负重，配合腰部肌肉的锻炼，骨盆便会慢慢恢复至正常体位，下肢的长度就会恢复均衡。16.小儿股骨头坏死治愈后股骨颈为什么会比正常变宽并缩短? 小儿股骨头骨骺的骨化中心和骨骺板未发育完全，发生股骨头缺血性坏死的部位一般在骨化中心，死骨块受压后下沉，骺板受压坏死，继而碎裂，使骨骺向两侧分离。由于骨骺连同骨骺板一同向两侧分离加骺板周围受压小，血供又好，导致股骨颈比正常变宽，骺板中心正常成骨能力减弱或消失，致颈缩短了，对骨骺板碎裂者已无法弥补，故应早期防治，避免负重，直到疾病痊愈。17.如何正确使用拐杖? 股骨头坏死一旦被确诊，应当正确使用拐杖，以有效地避免负重或部分负重。例如上楼时，应先迈上健侧下肢，后迈患肢，最后双拐再上去，下楼时，应先让双拐下，后下患肢，最后下健肢。走平路时，可以先把左拐前移，后迈右下肢，再前移右拐，最后迈左下肢，即四点步态法。如果需要用单拐时，切记必须将拐杖放在健侧腋下，并与患肢同时行走，这样可以消除患侧臀肌疲劳、减轻患髋的受力，并增加稳定性。如果需要用手杖，应注意手杖的高度，不能高于本人的左粗隆顶端。选择拐杖的质量以木制(水曲柳木较好)和金属制(铝合金)的最常用。要选择无裂隙、疤结等质优的拐杖，柄部要有足够的海绵保护。高度的选择应当是以本人腋前缘至足底外缘的长度外加5公分为宜，也可用本人身高减去40厘米为准。着力时要以手握拐杖横柄，不要把身体重量压在腋窝的拐柄区，有时可造成“拐杖性腋神经麻痹”。使用拐杖的时间，要根据病情遵照医嘱进行。18.何时可以不用拐杖? 股骨头缺血性坏死后修复过程是漫长而复杂的，患者必须抱着持之以恒的态度。因为，病变过程中将出现死骨吸收，新骨生长及塑形等阶段，它的转变是骨实质的变化而不是症状的变化。有的患者经过一段时间的治疗后，髋部疼痛就减轻或消失，这并不意味着病情痊愈。真正的诊断是X线片及ECT等影像学来评定的，通过这些评定可以看出股骨头内的变化，由缺血型到瘀血型，由骨小梁重建到塑形，只有在看到股骨头内囊变区消失，被新生骨填充，骨小梁排列有序，股骨头达到一定的支撑力后方可弃拐。这些征象不是随着患者自己的感觉而定，而是通过具有丰富临床经验的医生鉴定而判断的。因此，何时可丢拐杖，各阶段将怎样有效地保护股骨头是需要患者与医生密切配合的。19.闭孔神经切断术治疗股骨头坏死有效吗? 有人采用闭孔神经切断术治疗股骨头坏死，我们认为是不妥当的。原本此术适用于严重的筋骨关节病的姑息疗法，而且其效果极其有限。如用此术治疗股骨头坏死，充其量为减轻疼痛，但对其坏死病理过程不利，可能在“止痛”的掩盖下，更易发生坏死塌陷或股骨头的碎裂，使整个髋关节严重退变。20.术前病人如何饮食调护?(1)酒精性湿热型 临床表现：嗜酒史达6年以上。以10年以上多见，半斤/日以上。病人常感口干口苦，夜寐不宁，体形消瘦。部分病人抽血肝功能检查示有肝细胞损坏。舌暗有瘀，苔白，脉弦滑。患肢呈静息痛，活动则加重。辨证分析：酒类为湿浊之品，长期嗜酒无疑是湿浊泛胃，影响脾胃运化之职，继而酒毒内蕴，肝脏积毒难泄，毒炽壅盛，损坏肝脏。肝主筋，肾主骨。故病变渐见股骨头缺血性坏死。饮食调护：解毒渗湿，活血祛瘀，养护肝肾。饮食宜：①白糖葛粉或白糖菱角粉；②白糖菊花茶；③田鸡黄煲鸡蛋；④水芹菜提田螺。饮食忌：酒类、烟、肥甘厚味之品。(2)激素性肾阳亏虚型 临床表现：有用激素药史，患者多有虚胖，面色稍苍白，气喘、自汗、易疲劳、腰膝酸软、冬天畏寒、夏天怕热。舌淡胖，苔薄白，脉弦细，小便清长。辨证分析：激素类药用不当或用药后机体免疫力下降，药毒太过伤及脾胃失健运，不能输布水谷之精微于全身，使水湿聚集于体内，故见虚胖无力；气喘等一派气虚之征，药毒太过亦可伤及肝肾而致骨质破坏。饮食调护：健脾祛湿，平补气虚。饮食宜：①鹌鹑煲芡实扁豆苡米汤；②牛肉炒海带；③淮山扁豆芡实煲瘦肉。饮食忌：陈旧食物，发物，肥腻及各种动物内脏等。(3)外伤性气滞血瘀型 临床表现外伤后迁延不愈，或股骨颈骨折颈吸收。患肢明显缩短肌肉萎缩，跛行尤甚，不能久站久行。辨证分析：久病体虚，气血生化受挫。骨折后无以气血濡养致骨的连续性再生困难，脾为生化之源，脾失主肌肉之职而见肌肉瘦削，均为气血不足肝肾亏虚之征。饮食调护：补气血，健脾益肝肾。饮食宜：①北芪杞子炖乳鸽；②沙参玉竹煲老鸭；③木瓜生姜煲米醋；④牛奶及富含维生素的果蔬。21.康复治疗的目的和意义? 对于股骨头缺血性坏死中晚期患者手术治疗是首选的疗法，但手术治疗也有一定的局限性，无可避免地会产生一系列的副作用，如组织炎症、水肿、粘连、疤痕形成。它既不利于促进骨痂生长，又限制了局部的活动，且术后的牵引制功，也易致肌肉萎缩，肌力下降，关节活动度降低，不利于关节功能的恢复。为了解决这些问题，必须进行术后康复，它既可以纠正手术的负效应，又延伸了手术的正效应。物理治疗对处理组织的炎症、水肿、粘连、疤痕、改善血运都有帮助。现代康复医学的运动疗法，能逐步恢复关节的活动功能。总之，术后康复改善了肢体血运，促进骨质修复，恢复关节活动功能，提高了手术疗效，缩短疗期，是必不可少的一个环节。22.术后患者如何进行床上锻炼? 术后第二、二天即可进行股四头肌的等长收缩、也就是髌骨上下移动练习，以维持股四头肌的肌力，防止肌肉的萎缩。作踝关节的屈伸运动，防止远程关节的早期僵硬和促进下肢血液淋巴回流。术后一周可增加活动量，慢慢坐起，在背部放一靠背架，或提高床头架。在床脚头栏杆系上一根绳带让患者抓住做上身前屈运动，以达到屈髋的目的。此锻炼要循序渐进，以稍感疼痛为宜，患者也可在医生的帮助下行被动运动，但不可依赖医生，一定要发挥自己的主观能动性，为后期下床功能锻炼奠定基础。23.股骨颈骨折后如何预防股骨头缺血性坏死? 有何方法能作出早期诊断? 一般股骨颈骨折后临床出现股骨头坏死的最早时间可以伤后2-3个月，最迟到八年，甚至更长。所以术后继续观察时间不得少于三年，可采取下列方法预防：无移位或外展型骨折应保守治疗，要持续牵引或髋人字石膏固定，避免过度外展和极度内旋。有移位的骨折要用牵引准确复位，用2-3枚空心螺钉或螺纹针股骨颈内固定，各针最好保持交叉。经整复牵引后、仍有明显移位者，可切开复位，同时植血管束，勿损伤股骨颈基部囊外动脉环。术后应尽量推迟负重时间，及早地在医生指导下进行不负重功能锻炼。定期拍X线片进行跟踪复查，一般3个月拍片一次。股骨颈骨折治愈后，行走亦无痛，以后一旦出现疼病，这就是头坏死的讯号，要拍双侧髋关节的正位蛀位片进行对比。应用ECT可作出早期诊断，可以提示动脉供血下降，静脉回流受阻，大块“冷区”或大块“热区”。如果股骨头颈部无金属固定物，可用MRI(呈现局部或全头低信号，脂肪压抑有水肿表现)作出早期诊断。24.股骨颈骨折愈合后出现股骨头缺血性坏死是否要立即取出金属钉? 拔钉前表现股骨头坏死时，有的医生认为拔出固定钉企图从钉洞中长入血管，但不知拔除了金属钉，明显减低了坏死股骨头的机械强度，导致股骨头加快塌陷，扩大头坏死面积的危险。拔钉后复用双拐三个月，严密观察有无变化，如一切正常才能去拐。25.怎样预测股骨头的塌陷？股骨头坏死治疗的难点在于预防塌陷。我们认为，塌陷的发生与股骨头坏死发展的阶段、坏死的范围（坏死部位的高度、宽度、面积）、坏死发生的部位以及治疗方法有关，而且还与个体的活动能力、髋关节载负等有关。如果在X线片上看到坏死的面积小于30％时，大多可认为不会出现明显塌陷；如果在30％～60％之间时，我们称之为临界塌陷区，出现塌陷的机会明显增大；如果大于60％，平片上提示坏死角度大于110时，据统计，出现塌陷的几率是99％。因此，病变阶段越早，治疗效果越好；坏死范围越小，治疗效果越好；坏死处于非负重部位，发生塌陷几率小，治疗结果好。26.创伤性股骨头坏死病人为何塌陷比较缓慢？创伤后骨的修复比较活跃，骨质较坚硬，以硬化为主，坚硬的骨质可以起到支撑、防止塌陷的作用，所以说创伤性股骨头坏死病人塌陷比较缓慢。27.何谓塑形疗法？塑形疗法以前主要用于小儿股骨头坏死的治疗，近年来逐渐用于成人股骨头坏死的治疗。塑形疗法是通过髋关节外展内旋，有效减少股骨头局部应力的集中，转移股骨头的受力点，使坏死去避开负重面，防止塌陷。28.何谓反卓别林行走步法？人们正常行走时，股骨头受压的部位在股骨头的内上方向，因此在这个部位股骨头坏死区最容易塌陷，出现股骨头坏死后，我们让病人双下肢固定在外展内旋位置进行行走，恰好与卓别林行走步法相反，我们称之为“反卓别林”行走步法。29.何谓股骨头坏死的薄壳理论？一般认为，薄壳理论中的薄壳是表面为曲面的薄壁空间结构，如果壳的厚度远远小于壳的曲率半径则称为薄壳。股骨头的软骨下骨板可满足薄壳定义的条件，故薄壳理论被用于股骨头坏死的分析中，形成了股骨头坏死的薄壳理论。30.何谓股骨头坏死的冠心病理论？在股骨头坏死发生的过程中，供应股骨头的血管阻塞，导致股骨头血供减少，是造成股骨头坏死发生的重要因素之一，这和冠心病发生过程中冠脉阻塞导致心肌却雪地发生机制相似，故有人提出股骨头坏死的冠心病理论。31.怎样走出人工关节认识的误区？人工关节可以缓解疼痛，纠正畸形，大家都有共识。不同的是对于较年轻的患者，因为惧怕二次手术，所以不敢考虑关节置换术。假如你今年35岁，正值财富、事业蒸蒸日上的积累时期，你愿意是一个一直需要人看护、耗尽家产、备受疾病折磨的废人吗？还是果断的采取关节置换，解除病痛，给自己起码20年的时间去创造财富、享受生活？一个人的生命的价值不仅仅在于生存本身，更为重要的是生活的质量，为了提高生活质量而冒手术风险，忍受手术带来的痛苦，是完全值得的。试想这样一位完全卧床不起失去生活信心的病人，如果继续保守治疗，即使活到100岁，其生命的价值何在？如果为减少手术次数，让病人继续躺在床上到60岁在手术，那么手术的意义还有多大呢？这实际上就是花费和收益比的问题。即使到了10～20年后，人工关节出了问题，也可以进行翻修。另外，随着社会的发展和科技的进步，我们完全有理由相信到那时，人工关节技术将更为完善。32.影响人工全髋关节使用寿命因素有哪些？手术的技术占60%，关节假体材质的优劣30%，术后的康复和患者对关节的保护占10%。如果各项条件都比较完善，使用寿命将比预期的时间还要长。如今，新型假体材料的出现，减少了关节的磨损，更延长了人工关节的使用寿命。

拇长屈肌腱自发性断裂是一种少见的病例，近期我科收治一例现报道如下：患者，李金娃，男，64岁，农民，以“左拇指屈曲功能障碍1月余”为主诉入院，1月余前晨起时患者发现系鞋带困难，随后发现左手拇指指间关节屈曲功能丧失。近40年前左腕舟状骨骨折，未正规治疗。查体：左腕关节稍显肿大畸形，屈伸活动范围0度至40度，背伸受限，左腕正中神经Tinel征阳性，左腕关节桡偏疼痛明显，左拇指指间关节屈曲功能丧失，被动屈伸活动良好，左腕关节X线片提示：舟状骨陈旧性骨折，远排腕骨向月骨后侧脱位，诊断：经舟骨月骨周围性脱位并拇长屈肌腱自发性断裂。手术过程如下：于腕掌部切一弧形切口，保护正中神经及其返支，探查腕管见：腕管桡背侧软组织床破坏，舟状骨骨折端暴露于腕管内，骨折近断端锋利并明显侵入腕管，拇长屈肌腱断裂，断端已明显回缩并瘢痕组织增生，肌腱断端缺如约8.0cm，示指指深屈肌腱与舟状骨断端摩擦后有约1/3肌腱纤维损毁。正中神经腕管段稍显增粗。咬除骨折锋利缘，缝合腕管后壁软组织，行正中神经外膜松解，环指指浅屈肌腱移位重建拇指屈曲功能，术后石膏固定4周后积极进行拇指屈伸功能锻炼。功能锻炼一月后复查，以关节总主动活动度（Totalactivemovement,TAM），作为肌腱功能评定的方法，结果示左手拇指屈曲功能完全恢复，治疗效果良好。讨论：拇长屈肌腱自发性断裂报道较少，术中发现：舟状骨骨折并刺破腕管后壁软组织侵入腕管是肌腱断裂的关键因素。舟状骨骨折总不愈合率约达10%[1]，骨折后断端硬化锋利，除拇长屈肌腱断裂外，示指指深屈肌腱纤维磨损严重，可推测亦有并发示指指深屈肌腱自发断裂可能。该病人月骨周围性脱位使肌腱与腕管后壁摩擦力加大，加速了肌腱的断裂进程。本例病人舟状骨陈旧性骨折已近40年，说明肌腱与舟状骨骨折端摩擦经过多年积累结果才导致肌腱断裂，也注定了该种肌腱断裂的发生率非常低。在治疗方面，采用肌腱移位改变肌腱运行途径，降低了肌腱与舟状骨骨折端的摩擦，从而降低再次肌腱断裂的风险。由于病人工种原因，要求较低，未行舟骨骨折内固定处理。虽然该病例治疗效果较好，但仍有许多问题待解决，该病例术中是否需要性骨折固定，月骨周围性脱位是否需要复位，据李大为等[2]报道单纯舟状骨陈旧性骨折可导致肌腱自发断裂，那么经舟骨月骨周围性脱位是否会加速肌腱断裂，尚无定论。参考文献[1]荣国威，王承武．骨折[M]．北京：人民卫生出版社，2004：334-340.[2]李大为，姜德欣．舟骨陈旧性骨折致拇长屈肌腱自发性断裂一例[J]．中华手外科杂志，2006，22(6)：323.

【摘要】目的总结膝关节表面置换治疗外翻型膝骨关节炎的疗效。方法回顾性分析2004年7月~2012年2月行膝关节表面置换治疗外翻膝骨关节炎病例11例，男性4例，女性7例，平均年龄68岁（59~78岁）。结果平均10个月（1~15个月）随访。采用HSS膝关节百分系统[1]评分标准，术前评分38分（5~57分），术后平均得分88分（77~95分）。结论膝关节表面置换是治疗外翻翻型膝骨关节炎有效的方法。关键词骨关节炎；膝；关节置换膝关节表面置换术已成为内翻型膝骨关节炎最为成功的治疗方法之一，正确的截骨和软组织平衡技术是手术治疗成败的关键因素，而膝外翻畸形又是膝骨关节炎晚期表现之一，回顾对11例得到随访的膝外翻骨关节炎患者，膝关节治疗效果满意，报告如下：1临床资料1.1一般资料自2004年5月至2012年2月，全膝关节置换治疗膝内翻畸形膝骨关节炎11例，男4例关节，女7例关节；平均年龄68岁（59~78岁），分别进行手术前后的负重位X线测量，比较手术前后膝关节力线及角度改变，分析术中手术方法的影响。1.2手术方法手术由同一组医生实施，均采用膝关节中线纵切口，采用髌旁内侧入路。进入关节后依次进行以下操作：切除髌前脂肪垫、骨膜下剥离胫骨平台内侧副韧带及软组织至胫骨平台内侧缘、切除胫骨及股骨周围明显骨赘。进行股骨及胫骨平台截骨后松解以下部位：清除胫骨平台内侧残留骨赘、松解后关节囊并清除关节囊籽骨及骨赘，对胫骨平台再次修整。试模安装后进行"NoThumbTest"试验，部分病人进行髌外侧支持带松解。假体均采用美国ZIMMER后稳定性假体及国产爱康后稳定假体。术后进行关节康复训练。1.3统计学方法应用SPSS10.0统计软件进行分析，组间比较采用配对t检验，P值<0.05有统计学意义。2结果2.1预约来院拍片随访。随访时间为术后1月至18个月，平均随访11个月（1-18个月）。术前HSS评分39分（5~58分），随访时HSS评分89分（77~95分），与术前比较有统计学差异（P<0.05）。术前膝内翻角度为13.80+2.50（50~300），术后膝内翻总角度为0.80+1.50，与术前比较有统计学差异（P<0.05）。术后髌骨弹响4例，发生在术后3~14个月，经过股四头肌锻炼，症状缓解。2例复查X线片提示胫骨假体部分出现透亮线，病人无明显假体松动症状。3讨论膝内翻畸形在全膝关节置换病人中最为常见。对严重膝内翻病人行全膝关节置换，正确安置假体的技术比较复杂。倘若残存膝内翻、内侧副韧带挛缩或外侧过度松弛，将造成膝关节内侧间室过度负荷，甚至内侧半脱位，导致聚乙烯假体早期磨损、松动，因此需要认真处理[2]。Karachalios等[3]报告膝内外翻关节置换术后平均5.5年随访优良率达84%,无内外翻关节优良率达92%。周殿阁等[3]通过对100例膝内翻病例的X线片测量发现，胫骨结构性内翻只占膝内翻角度的22.8%,而53.2%的内翻角度为软组织失衡所致，因此软组织彻底松解是手术成功的关键，而内侧副韧带的松解又可视为重中之重。在膝内翻全膝置换术中，松解内侧副韧带浅层是关键，对于严重的膝内翻，往往需要行胫骨侧内侧副韧带浅层止点的骨膜下袖套状松解（连同内侧副韧带深层和关节囊），甚至需进行“鹅足”松解。但这种松解方式由于骨膜下剥离范围较广,是否会对关节稳定性造成影响存在争议[4、5],医生对松解程度的精确性不易掌握。我们在对本组患者进行软组织平衡过程中发现，最常见的是伸直位内侧间隙不平衡，在伸膝位时，可触及内侧副韧带浅层后束呈条索样紧张，在关节线水平采用用随意切割(piecrust)的方法松解后可恢复间隙平衡；少见屈曲位内侧间隙紧张，若松解膝关节后内侧关节囊仍无法完全矫正，可继续松解内侧副韧带浅层前束即可矫正。值的提出注意的是，在膝关节后内侧有两个重要的稳定结构，即后斜韧带和半膜肌腱。在对膝内侧副韧带浅层行选择性松解时，切勿损伤这两个稳定结构。我们无外侧副韧带紧缩经验。术中胫骨截骨时我们发现，由于膝内翻患者近端解剖及力线变化，常常导致胫骨外旋，合并胫骨平台内侧应力行增生骨赘，截骨后很容易使胫骨平台目测定位内移及内旋，因此我们认为胫骨平台内侧的充分暴露以及增生骨赘的切除尤其重要。由于我们使用的假体都是不带后倾角的，所以我们在术中一般将胫骨近端截骨切面控制在3°～5°。全膝关节置换术后，髌骨关节并发症已成为术后膝关节功能不良的重要原因，本组病例出现髌骨弹响4例，其中1例表现为髌骨“撞击感”，我们的经验是：胫骨假体避免放置过前，建议适当偏后，可减少股四头肌对髌骨关节的应力从而减少髌骨弹响。本组2例出现胫骨假体透亮影，提示有假体松动可能，在预防胫骨假体松动方面我们的经验主要是胫骨截骨量尽可能保持在10mm以内，目的是保留坚硬的皮质下骨，以防术后胫骨骨质塌陷引起假体松动。术后功能锻炼很重要，我们要求在无痛的情况下进行，大部分病人常规应用止痛药物，并遵循早期开始，循序渐进，可以使用CPM机，最大限度恢复关节的屈伸功能。综上所述，通过精细的软组织松解尤其是内侧副韧带松解及规范的截骨技术，对于内翻型膝骨关节炎进行全膝关节置换可取得良好的治疗效果。参考文献[1].周勇刚，王岩，等.CR型活动衬垫膝关节假体的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（21）:1602.[2].NeyretP,GuyenO,SelmiAS.Prothesetotaldugenousurgenuvarumimportant[A].In:BoninMed.LaGonarthrose[M].Paris:Springer,2002:366-375.[3].KarachaliosTH,SsrangiPP,NewmanJH.Severevarusandwalgusdeformitiestreatedbytotalkneearthroplasty.JBoneJointSurg(Br),1994,76:938-942.[4].周殿阁吕厚山.膝内翻全膝关节置换术软组织平衡方法探讨［J］.中国修复与重建外科杂志，2006,Vol20(6)：602-606.[5].DeschampsG.L\"equilibrageligamentairedesprothesestotalesdugenou[A].In:BoninMed.LaGonarthrose[M].Paris:Springer,2002:454-471.

【摘要】目的总结手术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的疗效。方法回顾性分析2006年2月~2012年3月手术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤病例11例，男性9例，女性2例，平均年龄48.2岁（29~66岁）。结果平均12个月（3~18个月）随访。采用美国脊髓损伤协会（ASIA)分级标准评价脊髓功能，术后脊髓功能均得到不同程度改善（P<0.05)。结论对无骨折脱位型颈脊髓损伤，应用手术治疗方式可获得较好临床效果。关键词CSCIWFD；手术无骨折脱位型颈脊髓损伤(cervicalspinalcordiniurywithoutfractureanddislocation.CSCIWFD)亦称无放射影像异常脊髓损伤，是指x线等影像学检查无骨折脱位，临床上却有神经系统受损表现的一类脊髓损伤。随着MRI的普及，骨科医师对该类损伤的认识加深，早期手术治疗逐渐成为较好的选择。我科自2006年2月至2012年3月，手术治疗以上类型颈脊髓损伤，效果满意，报告如下：1临床资料1.1一般资料自2006年2月至2012年3月，手术治疗CSCIWFD并获得随访11例，男9例，女2例关节；平均年龄48.2岁（29~66岁），该组病例6例为交通伤，5例为摔伤或坠落伤。其中两例为伤后2周后入院。采用美国脊髓损伤协会（ASIA)分级标准评价脊髓损伤程度：A级1例，B级2例，C级3例，D级5例.影像学检查，该组病例均行颈椎X线片、CT及MRI检查，均为无骨折及脱位病例，MRI提示：脊髓水肿7例，脊髓出血或血肿3例，脊髓软化或空洞1例。1.2手术方式手术均由同一组医生实施。对于单阶段及双阶段脊髓损伤均采用前路椎间盘摘除或椎体次全切植骨融合及内固定，对于三个阶段及以上脊髓损伤及颈椎管狭窄者均采用后路单开门椎管扩大成形术。该组病例有4例行单开门椎管扩大成形术，其余均行前路手术。术后常规应用激素及脱水药3d，术后48h内拔出引流。下肢功能较好者早期下床活动，常规携带颈托外固定3个月。随访采用门诊及电话随访，应用ASIA脊髓损伤分级评价脊髓功能恢复情况。1.3统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行分析，患者入院时和末次随访时神经功能分级行x2检验，P值<0.05有统计学意义。2结果手术均顺利完成，术后1例患者前路出现脑脊液漏，绝对卧床半月，并行腰椎管穿刺硬膜内置管降低脑脊液压力后伤口顺利愈合。预约来院拍片及电话随访。随访时间为术后3月至18个月，平均随访12个月（3-18个月）。术后末次复查脊髓神经功能ASIA分级：A级1例，B级0例，C级2例，D级6例，E级2例。除完全四肢瘫病例术后神经功能无明显改善外，其余神经功能术后均改善明显。与术前比较有统计学差异（P<0.05）。3讨论自1982年Pang和Wilberger[1]开始将CSCIWFD作为一种特殊类型进行分析和探讨。党耕町[2]等于1987年开始报告此类脊髓损伤，他们认为成年人该类型损伤多在颈椎退变的基础上发生，椎管狭窄是颈脊髓损伤的基础，而外力是脊髓损伤的直接原因。本组病例x线片、CT检查无颈椎骨折或脱位，表现颈椎不同程度的退变、椎管狭窄(Pavlov值小于0．75)、后纵韧带骨化等。而MRI可显示脊髓损伤的严重程度、颈椎间盘突出的节段和数量、椎管狭窄的程度和范围、脊髓水肿、出血轻重和范围情况等。近些年来随着MRI的普及，对CSCIWFD的认识逐渐深入。最早的观点多为保守治疗，一般给于药物营养神经及脱水，应用激素处理，脊髓功能早期均有改善，但对于手术，早期多认为手术风险大，术后可能导致脊髓损伤加重。但是随着大量的保守治疗，有学者发现保守治疗疗效并不满意[3]，而且许多患者脊髓损伤症状改善一定程度后又开始进行性加重。他们发现对CSCIWFD的非手术治疗可使脊髓功能得到一定的恢复，但真正的病理基础并未解除，脊髓外伤后引起水肿，经过治疗得到暂时缓解。而颈椎不稳持续存在．导致恢复过程缓慢甚至恶化。孙宇[4]等对此类患者进行保守治疗和手术治疗，术后平均随访30.3月，结果表明保守治疗效果有限，而手术治疗对远期脊髓功能恢复产生明显积极影响。因此现大多数学者主张手术治疗。手术治疗目的在于防止或减少脊髓的进一步继发性损害。本组病例均采用手术治疗。我们在术式选择上采用以下原则：一.对于单阶段及双阶段脊髓损伤均采用前路手术，行椎间盘摘除或椎体次全切、植骨融合及内固定术。二.对于三个阶段及以上脊髓损伤及颈椎管狭窄者均采用后路单开门椎管扩大成形术。本组病例，7例采用颈前右侧入路植骨融合内固定，术后随访颈椎融合良好，神经损伤症状改善明显。其余4例采用后侧入路行单开门椎管扩大成形术，术后无再关门或门轴断裂发生，神经症状改善明显。有学者建议行后前联合入路手术，减压更彻底，但国外进行生物力学研究发现，经过后前联合内固定的患者，术后存在严重后伸不稳定，我们比较谨慎，本组病例未进行后前联合入路手术。也有学者提出，对于CSCIWFD患者，当压迫节段局限、无病变节段不稳定，颈椎人工椎间盘置换也是一种有效策略[5]。我们认为CSCIWFD患者大多数存在不稳定情况，术前很难确定病变阶段一定是稳定的，如果采用颈椎间盘置换，我们认为并不能完全保证颈椎稳定性问题，一旦术后出现不稳定侧意味着手术为完全达到目的，因此采用该术式需慎重。在手术时机上，目前尚无一致标准。Mirza等[6]报道，对急性颈脊髓损伤后72h内行减压和稳定手术，不仅可获得较快的脊髓功能恢复，还可早期离床活动，便于护理．减少并发症的发生。Mckinley等[7]比较早期手术（72h以内）与晚期手术（72h以后）的患者脊髓功能恢复情况，发现手术时机对脊髓功能恢复无明显影响，但晚期手术并发肺炎及肺不张等并发症明显增加。我们认为在伤后(2~7d内)手术比较好,两天后脊髓水肿基本稳定，手术后脊髓损伤症状加重等风险会明显降低。本组病例9例在伤后一周以内接受手术，其余2例两周后接受手术，除完全四肢瘫病例外，其余病例脊髓功能改善均明显。孙天胜等[8]对32例CSCIWFD患者的临床研究发现，甲基强的松龙结合外科减压对感觉及运动的恢复、对完全及不完全性脊髓损伤患者均明显优于单纯大剂量甲基强的松龙或外科减压组。因此我们对于伤后8h以内的病例我们按照国际急性脊髓损伤研究会（NationalAcuteSpinalCordInjuryStudies,NASCIS)方案，术前采用甲基强的松龙冲击治疗，以利于脊髓功能进一步恢复。总之，对于CSCIWFD作为一种特殊的颈脊髓损伤。只要我们手术方式选择恰当．手术时机把握好，采用手术治疗可取得较好的临床效果。参考文献[1]PangD,WilbergerJJ.Spinalcordinjurywithoutradiographieabnormalitiesinchildren[J].JNeurosurg,1982,57(1):114-129.[2]党耕町，蔡钦林，杨克勤，等．无骨折脱位的颈部创伤引起的颈脊髓损伤[J]．中华骨科杂志，1987，7(1)：11—15．[3]杨进顺，黄文铎，王胜标.无骨折脱位型颈脊髓损伤手术与非手术治疗疗效对比观察[J].中华创伤杂志，2004,20（6）：330-332.[4]孙宇，蔡钦林，党耕町，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤外科治疗随诊观察[J]．中国脊柱脊髓杂志，2002，12(2)：90—92．[5]韩骁，田伟，刘波，等．Bryan人工颈椎问盘置换术在无骨折脱位颈脊髓损伤患者中的应用价值【J】．山东医药，2009，49(8)：6—8．[6]MirzaSK,KrengelWF3rd,ChanpmanJR,etal.Earlyvesusdelayedsurgeryforacutecervicalspinalcordinjury[J].ClinOrthop,1999(359):104-114.[7]McKinleyW,MdadeMA,KirshblumS,etal.Outcomesofearlysurgucalmanagementversuslateornosurgicalinterventionafteracutespinalcordinjury[J].ArchPhysMedRehabil,2004,85(11):1818-1825.[8]孙天胜，胥少汀．大剂量甲基强的松龙治疗颈椎无骨折脱位脊髓损伤的临床研究[J]．中华外科杂志，1997，35(12)：735—737．